Intervención en familia de la escuela sistemica de Milan: modalidad de trabajo en equipo.
Mara Selvini Plazzoli y otros en su libro: Paradoja y contraparadoja. Nos presentan su modalida de intervención en equipo y en las sesiones de terapia de familia.
El Centro para el estudio de
la familia inició su actividad en Milán, Italia, en mayo de 1967. El comienzo
del experimento, organizado por Mara Selvini Palazzoli, fue precedido por un
largo periodo de estudio de tan amplia y caótica literatura sobre el tema y por
un breve viaje, informativo, realizado por la doctora Selvini Palazzoli a los
Estados Unidos. La actividad del centro se desarrolló, durante mucho más de un
año, en medio de numerosos obstáculos de carácter práctico, tales como la
dificultad de encontrar y motivar a las familias para el tratamiento, en un
contexto cultural no preparado y a menudo hostil, y a la exigüidad del equipo,
constituido sólo por dos coterapeutas,
expertos en psicoterapia individual y de grupo pero sin experiencia en el
trabajo con familias.
Por varios motivos, sobre lo
que no viene al caso explayarse, pero sin duda relacionado con la situación de
la psiquiatría en Italia, se prefirió constituir un centro completamente
independiente de las subvenciones y de instituciones públicas. Son notorias las
presiones que pueden perturbar la actividad de un equipo no autónomo: fechas
fijas de vencimiento para la presentación de los datos, imposición de nuevos
miembros desde fuera, instrumentaciones con fines ajenos a la investigación,
etcétera.
Semejante decisión de
autonomía, si bien comportó ventajas fundamentales, trajo a su vez desventajas
no despreciables: la dificultad para encontrar la casuística y la falta de
fondos para gastos. Éste segundo inconveniente se obvió trabajando en horarios
limitados con un número reducido de familias que pagaban honorarios
proporcionales a sus medios económicos. Una vez fundada legalmente como “asociación
sin fines de lucro para el estudio la familia” se devolvieron las cuotas a los
asociados y a las contribuciones de las familias a los gastos ordinarios y
extraordinarios de la sede y de investigación. Los investigadores no percibían
compensación.
A partir de 1972, las familias
comenzaron a fluir en número continuamente creciente, bastante superior a
nuestras posibilidades de absorción, lo que nos posibilitó el estudio de una
casuística variada ya la programación de investigaciones espaciales. Entre
estas últimas, la delicada familia con pacientes afectados por anorexia nerviosa,
publicada por Mara Selvini Palazoli en un volumen editado en Londres por la
Chaucer Publ. Co. (1974) con el título Self –starvation. From the intrapsychic
to the transpersonal approach to anorexia nervosa.
Como las familias que
solicitan terapia deben afrontar un gasto proporcional a sus posibilidades, se
puede deducir que su motivación se equipara con la de los pacientes que
solicitan terapia individual. Afrontar un gasto que supone, en efecto, cierta
motivación, salvaguarda la libertad de relación y permite los pacientes una
actitud crítica frente los terapeutas, quienes cuentan de ese modo con un
control útil de los propios errores.
Esto constituye un elemento
importante, que diferencia nuestro trabajo del que se realiza, por ejemplo, en
un ámbito institucional.
El equipo, que en 1970 y en
1971 había aumentado progresivamente de número, hasta tener ocho miembros
durante un largo periodo, sufrió varias vicisitudes que terminaron con
precisión y posterior reorganización. Nuestro actual equipo de investigación se
constituye a fines de 1971. Está compuesto por cuatro miembros, autores del
presente volumen, dos hombres y dos mujeres, psiquiatra psicoterapeuta. Tal
composición nos permite emplear una pareja heterosexual en el trabajo
terapéutico, normalmente secundada por la pareja de colegas en la cámara de
observación.
La pareja terapeuta
heterosexual es otro aspecto importante en nuestra labor. Consideramos que
permite alcanzar, sobre todo, un mayor equilibrio “fisiológico” en la
interacción entre los dos coterapeutas, y entre éstos y la familia.
Por otra parte, algunas redundancias
en la interacción inicial de la familia con uno u otro de los terapeutas,
ayudan a intuir ciertas reglas del juego familiar. Así, en el caso de familias
tradicionalmente dominadas por las mujeres, todos o alguno de sus miembros
mostrarán enseguida una tendencia polarizar el interés de la terapeuta mujer,
ignorando terapeuta hombre (con independencia de sus comportamientos).
El empleo de la pareja
heterosexual nos proporciona otra ventaja: evitar que caigamos en las redes de
ciertos estereotipos culturales sobre los dos sexos, de lo que los terapeutas
participan inevitablemente.
En las discusiones sesión, era
bastante frecuente asistir a vivencias completamente opuestas que los dos
terapeutas expresaban en relación con los miembros de la pareja, con la consiguiente
tendencia a evaluar, desde un enfoque moralista, la interacción de ambos: “¿cómo
es posible casarse con semejante mujer?”, “Pero, ¿qué dices?, Es él quien
provoca … ¿No has visto tú?, Lo hacía hasta conmigo”. El hecho de haber
advertido este fenómeno facilitó al equipo el acceso al modelo sistémico,
contra la tendencia tan arraigada culturalmente hacer puntuaciones arbitrarias
e interpretaciones causales.
En otro trabajo de equipo, las
parejas terapéuticas no son fijas sino que se intercambian en cada nueva
familia en diversas combinaciones, siguiendo el criterio único de hacer que
cada uno de los miembros del equipo trabaje siente durante el mismo número de
horas, ya como terapeuta, ya como observador. Tal procedimiento nos ha
permitido observar las variables inherentes a la persona de cada terapeuta
individualmente, a la relación recíproca y el estilo de trabajo desarrollado
por cada pareja. Además, nos ha permitido descartar la hipótesis de que ciertos
éxitos se deban aspectos especialmente carismáticos de la persona del
terapeuta. Si las intervenciones terapéuticas son correctas, no se necesita
ningún tipo de carisma. Este es el procedimiento que nosotros hemos elegido y
que nos ha resultado útil. Es obvio y no lo consideramos el único posible. Por
cierto, un solo terapeuta, lo suficientemente experimentado, puede trabajar con
la familia, pero consideramos, sin embargo, de suma importancia, que con
familias con transacción esquizofrénica disponga de un observador permanente.
Dado que nuestro primer
contacto con las familias se realiza telefónicamente, hemos establecido un
horario especial para esta llamada, de modo tal que uno de los terapeutas esté
disponible para hablar durante largo rato y evitar de este modo errores y malos
entendidos causados por el apuro. El hecho de que terapias inicie con la
primera comunicación telefónica es algo sobre lo que toda insistencia será poca.
Durante el curso de esta llamada es posible observar y anotar un gran número de
fenómenos: peculiaridad de la comunicación, tono de voz, lamentos, peticiones
perentorias de toda clase de informaciones, intentos inmediato de manipulación
para obtener la entrevista en determinados días y horas, operando una inversión
de los roles, como si fueran los terapeutas quienes “busca” a la familia.
Esta organización minuciosa,
deriva de nuestra experiencia, que es fundamental en cualquier relación
terapéutica, lo que es aún más con este tipo de familias. Como quedará claro
enseguida, la condescendencia, aún en relación con un período trivial y
aparentemente razonable la familia, puede invalidar el rol y el contexto
terapéutico. Salvo en algunos casos muy especiales, consideramos que es erróneo
conceder una entrevista de urgencia. Rechazamos igualmente los intentos de
algunos pares de obtener una entrevista preliminar en ausencia el paciente
designado, con excepción de los casos de padres de niños muy pequeños o de
niños muy poco mayores traumatizados por experiencia psiquiátricas negativas
anteriores. En tales casos, a menudo recibimos a los padres solos en la primera
sesión, para decidir si existe la posibilidad de obtener algún resultado
mediante una terapia pareja.
En otros casos, y sobre todo
cuando se trata de familias con un paciente con diagnóstico de esquizofrenia,
la primera sesión implica la presencia de todos los que conviven. En la
siguiente, excepcionalmente y si la estrategia terapéutica lo exige, serán los
terapeutas quienes decidan un eventual cambio en cuanto los miembros del grupo
familiar que deben asistir a las sesiones.
Las últimas experiencias
enseñan que el grupo ha de fraccionarse sólo en casos verdaderamente
excepcionales, pues esta maniobra inhibida por la familia como peligrosa y
expone a reacciones negativas.
…
Algunas veces la comunicación
telefónica con la familia precedida por un entrevista con el colega que deriva,
cuyos informes esenciales anotamos en la ficha. Como la primera sesión con la
familia se realizará mucho tiempo después, resulta indispensable releer la
ficha. Las sesiones se desarrollan en una habitación equipada para ese fin con
numerosos asientos que ocupen poco espacio, cielo raso aislante y un amplio
espejo unidireccional, el micrófono conectado con el grabador estereofónico de
la sala de observación contiguos se coloca en el centro de la lámpara. Sin
forma inmediatamente la familia acerca en esta modalidad trabajo en equipo. Se
explica el uso del micrófono y el espejo unidireccional, detrás del cual, les
decimos, se sientan los dos colegas que nos ayudan en esta tarea y con quienes
nos reunimos para discutir antes de dar por finalizada la sesión.
Cada sesión se desarrolló
regularmente en cinco partes:
I.
la presentación
II.
la sesión
III.
la discusión de la sesión
IV.
la conclusión de la sesión
V.
el acta de la sesión
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