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Terminación del tratamiento en psicoterapia breve Fish, R. et al. (1984) mención: En las terapias prolongadas resulta adecuado consi...

La terminación de la terapia psicologica

Terminación del tratamiento en psicoterapia breve

Fish, R. et al. (1984) mención:
En las terapias prolongadas resulta adecuado considerar como un acontecimiento especial la terminación del tratamiento. Entre el paciente del terapeuta se ha ido desarrollando a lo largo del tiempo una relación significativa, y al final del tratamiento es el mismo tiempo el final de dicha relación. Además, en tales tratamientos se halla implícita la idea de que la terapia se propone bastante más cosas que la solución de un problema concreto, y de que el terapeuta ayuda al paciente a obtener una profunda comprensión de sí mismo y de su existencia. Por ello, se da una especie de sensación de "desamarre” de la importancia y la seguridad del tratamiento, y los terapeutas a menudo preparan al paciente para terminación, a veces con muchas semanas de adelanto. Se necesite o no en la práctica dicha preparación, lo cierto es que los terapeutas que efectúan tratamientos prolongados suelen creer que es necesaria.
En las terapias breves en cambio no se considera que la terminación constituya un acontecimiento especial. La brevedad el tratamiento y el énfasis en la solución de problemas no favorecen el desarrollo de una relación entre terapéutica siente. En consecuencia, no se da la sensación de que el paciente se separe desgarradoramente tratamiento, o que quede navegando al garete obligado a valerse por sí mismo. Un enfoque dirigido a la solución de problemas también señala que el tratamiento es un medio para solucionar un problema específico, por lo que no hay necesidad de dedicar demasiado tiempo a resumir los logros el tratamiento. En la terapia breve, en consecuencia, se afronta con brevedad la terminación. No obstante, puesto que todos los aspectos del tratamiento breve se manejan estratégicamente, es de utilidad el manifestar unas cuantas cosas acerca de esta etapa final del tratamiento.
Cuando los clientes comienzan el tratamiento, en la mayoría de los casos se debe a que padecen alguna dolencia. Esta puede afectarlos ellos mismos ("me siento terriblemente ansioso en la situación y sociales") o alguna otra persona ("mi hijo no quiere ir al colegio"). En la terapia breve objetivo el tratamiento suele ser eliminar o reducir en 1° suficiente dicha dolencia, de modo que el cliente crea que ya no es necesario someterse tratamiento, al menos en lo que respecta la dolencia original, y la terminación constituye el paso que lógicamente hay que dar una vez solucionada la dolencia. Por el contrario, hay otros enfoques en los que el avance tratamiento y su finalización se basan en directrices menos estrictas. En la terapia reconstructora de la personalidad, por ejemplo, puede apelarse a un vago criterio de normalidad (algo así como "ajuste no neurótico") o de crecimiento. Cuando la directrices son vagas es probable que se aplace la terminación por el simple hecho de que no se sabe con claridad cuando se llega a la meta.
En cambio, en la terapia breve el terapeuta debe tener siempre presente cuál era la dolencia y final el objetivo del tratamiento, y buscarán la consecución de dicho creativo, además de alguna clase de manifestación por parte del cliente en el sentido que su dolencia ha sido solucionada. Será el terapeuta quien, en la mayoría de los casos, sugerida el momento adecuado para la finalización del tratamiento, esperando por lo general que el cliente esté de acuerdo. Como es evidente, también el cliente puede iniciar el proceso de finalización por diversos motivos. Lo más deseable sería que el cliente indicase que su problema ya se ha resuelto; en tal caso, es probable que el terapeuta esté de acuerdo en acabar. Sin embargo, también puede suceder lo contrario cuando el cliente expresa una insatisfacción significativa ante el tratamiento y anuncia que va a interrumpir la terapia. Asimismo pueden surgir circunstancias que impidan la continuación del tratamiento: el cliente cambie de empleo y se va a vivir a otra ciudad, o se presentan problemas económicos que no permiten seguir utilizando los servicios del terapeuta privado. Por último, los tratamientos con un límite temporal prefijado acaban automáticamente una vez realizado el número de sesiones convenido, si bien en este caso es el terapeuta quien suele recordar tal circunstancia al cliente.
Aunque el tema de terminación es de gran envergadura para la psicoterapia breve, el terapeuta puede formular diversas posturas y comentarios que son de utilidad junto el planteamiento variará dependiendo de las condiciones de terminación de cada caso, y esta exposición se organiza teniendo en cuenta esas diversas circunstancias.
La terminación del tratamiento cuando el problema ha sido resuelto
Tal es por supuesto la causa preferible de la terminación del tratamiento. Cuando el cliente se presente en la sesión y dice que el problema en cuestión han mejorado en una medida que se le satisface, el terapeuta puede sugerir que se suspende tratamiento. Sin embargo, esta sugerencia no se formula de un modo terminante, dado que el terapeuta quiere comprobar cuál es la relación del cliente ante el ideal interrumpir el tratamiento. Por ejemplo, muchos clientes afirman que el tratamiento ha respondido como ellos esperaban, pero la idea es suspenderlo sin más les intranquiliza. Otros, en cambio, se mostrarán de acuerdo en que es el momento adecuado para darlo por concluido y no manifestarán casi ninguna preocupación por ello.
Se expresan o no dudas al respecto, es frecuente que la mayoría de los clientes experimentan cierta incertidumbre acerca de la eficacia los logros del tratamiento una vez que éste haya terminado, y algunos pacientes se muestran bastante explícitos en relación con el tema. Si el cliente, preocupado por la persistencia del resultado, se esfuerza demasiado por "hacer que las cosas vayan bien", es más probable que se dé un empeoramiento del problema. En esta eventualidad, el cliente logra que se cumpla su propia profecía de que las cosas podrían no vivir en. Por eso, al acabar, el terapeuta desea evitar esa posibilidad y ayuda al paciente a no sentirse inquieto por la perspectiva de que las cosas quizás empeoren después de finalizar. Sin embargo es probable que una garantía meramente verbal no ayude a que se tranquilice cliente aprensivo. Al contrario, es posible que el interprete la manifestaciones tranquilizadoras -"usted ha obtenido importantes ventajas gracias al tratamiento", "verá cómo las cosas irán perfectamente" - como un mero intento de orientar temores muy justificados, o quizás el cliente piense que terapeuta no es consciente de la facilidad sus logros. En esta eventualidad el cliente se vuelve aún más reticente con respecto a la terminación. En consecuencia debe terapeuta dejar de lado sus intentos de conseguir que el paciente se tranquilice y por el contrario definir el empeoramiento con un acontecimiento esperado y consiguientemente normal, incluso llegar a redefinirlo como acontecimiento positivo. Entonces, el cliente que acaba el tratamiento puede aceptar con menos tensiones un hipotético empeoramiento y no aterrizarse ante él.
Se suele utilizar una clase de redefinición que pertenece al ámbito de las intervenciones del tipo "no apresurarse". En esencia con el terapeuta comienza por reconocer que ha habido una mejora pero continuación intercala el comentario de que, por deseable que haya sido el cambio, ha ocurrido con excesiva rapidez. Las mejoras que aparecen lentamente, paso a paso -explica el terapeuta -son las que probablemente se transformen en cambios más consolidados, cambios que permiten asimismo una adaptación gradual. Después se le dice el cliente que de momento no haga más mejoras, aunque tratamiento esté finalizando. Con los clientes que se manifiesten claramente aprehensivos acerca de la terminación del terapeuta puede agregar que hasta resultaría beneficioso que el cliente ya se alguno de provocar un agravamiento del problema, al menos temporalmente. Aunque todo esto parezca negativo y pesimista, hay varias características que lo convierten en un mensaje implícitamente optimista. En primer lugar, al cliente se le ha comunicado implícitamente que han tenido avances muy considerables durante el tratamiento, tan considerable que no tiene que lograr otras mejoras, por lo menos de inmediato. En segundo lugar, puesto que se ha pedido que provoque un empeoramiento, si éste se presenta, el cliente pensará que se trata de algo que está sometido su control. Por último, el empeoramiento en sí mismo ha sido definido como un acontecimiento positivo y no como un fracaso en el mantenimiento de las mejoras. El objetivo evidente de todo esto es reducir al mínimo la reaparición del problema, ayudando a que los pacientes se sientan menos preocupados por la terminación del tratamiento. En el peor de los casos, si se presenta un agravamiento lo bastante importante como para exigir que el paciente vuelva someterse a tratamiento, la credibilidad del terapeuta se mantiene íntegra, o incluso se eleva, y el tratamiento posterior se inicia con buen pie. En la práctica es poco frecuente que se produzca un agravamiento, sobre todo cuando el paciente finalizada la terapia y a recibir el Consejo de "no apresurarse". Quizás no resulta imprescindible utilizar en todos los casos este tipo de intervención de cierre, pero como mínimo el terapeuta de evitar una despedida formulada en estos términos: "fíjese en lo mucho que ha conseguido; sabía que podía hacerlo usted, y estoy seguro que las cosas marcharan perfectamente."
A veces resulta difícil que terapeuta no manifieste un abierto optimismo, especialmente cuando el cliente se muestra complacido y entusiasmado por lo tenido gracia del tratamiento. Se requiere un notable autocontrol para no sumarse al talante de celebración y, por el contrario, asumir una actitud dubitativa y cautelosa. Sin embargo, en tales casos ello resulta de la mayor importancia, puesto que el cliente complacido sentirá terror ante un hipotético empeoramiento que disgustaría a su terapeuta. El hecho advertirle que no haga más progresos, incluso que provoque un empeoramiento, sirve para aliviar su preocupación.
Hay ocasiones en que una paciente, aunque sea insatisfecha con los resultados del tratamiento, manifiesta preocupación porque se finaliza, y afirme explícitamente que cree que las cosas se deteriorarán si no continúa bajo la guía del terapeuta. Quizá no sea suficiente con transmitirle lo ya mencionado, y su grado de aprehensión pueda inducir la buscar la más pequeña prueba de que las cosas se van efectivamente deteriorando. Presa del pánico, es posible que llame terapeuta para reanudar el tratamiento. Se evitará esta eventualidad se terapeuta insiste en realizar al menos otra entrevista, preferiblemente dentro de dos o tres semanas, pero con la condición de que la paciente debe acudir a la entrevista aún en el caso de que piense que, en realidad, no necesita volver. (Análogamente, es menos probable que un paciente confíe en sus piernas si se le quita las muletas. Y a la inversa, se sentirá más confían sus piernas si hay alguien que no sólo se sostiene la muleta sino que además insiste en que las use en lugar de sus piernas.) En el período que transcurre entre la última entrevista y la "realmente última" es poco probable que el cliente busque la confirmación de que el problema ha vuelto aparecer.
Por el contrario, luchará contra la idea de tener que presentarse a un entrevista que no considera necesaria. Sin embargo, aún en el caso en que el paciente encuentre una confirmación o de que el problema se agrave de veras, se habrá visto incrementada la credibilidad del terapeuta es influencia sobre tratamiento ulterior.
A menudo el cliente no manifiesta que se haya llegado a una solución tajante el problema, pero de todas maneras expresa el deseo de acabar el tratamiento. Un cliente puede manifestar cierta satisfacción con respecto al resultado la terapia, pero habla de una mejora cuantitativa y no de un cambio cualitativo. Este tipo de cliente dice que las cosas van mejor, que se siente mejor y que, aunque de vez en cuando aparecen juntos algunos elementos del problema, "me gustaría probar por mi cuenta durante un tiempo y ver qué pasa.¿Le parece bien?" Una vez finalizado el tratamiento, los terapeutas salen preferir una solución tajante el problema, sobre todo si utilizan un enfoque centrado en este punto no obstante tal preferencia quizás lo quiere discutir acerca de la terminación. La discusión no se les explicita si no que más bien asume la forma de un cuestionamiento de los motivos que tenga la cliente para suspender la terapia: "dice que le gustaría dejar el tratamiento de la mismo, y sin embargo, acaba de confesar que problema todavía está coleando. Me pregunto si no será que usted siente una cierta ansiedad ante el éxito real de la terapia. Después siente una cierta ansiedad ante el éxito real de la terapia. Después de todo, como dice usted, las cosas han ido mejorando, y resulta extraño que usted quiera abandonar precisamente ahora." Es difícil no presionar a la cliente para que permanezca sometida a tratamiento cuando las cosas son fáciles, pero hay que evitar esa actitud. Ante todo, el problema puede haberse resuelto a satisfacción de la cliente, pero ésta no está dispuesta a reconocerlo. En tal caso no es adecuado presionar para que continúe tratamiento. De lo contrario, la consecuencia probable sería que terapeuta se quede sin la cliente de un modo poco elegante y nada efectivo. Hay otra clase de pacientes que han reducido su expectativa de curación y están dispuestos aceptar que sólo se produzca un cambio limitado en el problema. Finalmente, unos cuantos pacientes tienen razones para dar por terminado el tratamiento que prefieren mantener en silencio, y apelan en cambio fórmulas corteses: "las cosas van mejor y me gustaría probar por mi cuenta." Estas razones no declarada pueden ser de diversas clases: escasez de dinero, preocupación por depender demasiado la terapia, o un cambio de planes con respecto al problema, por ejemplo, un proyecto de divorcio en lugar de buscar la solución de un problema conyugal. Insistir en que continúe tratamiento es cuanto menos una pretensión inútil.
Por otra parte, si se acepta el deseo del cliente de dar por terminado el tratamiento, la despedida se produce en un clima de afabilidad, lo que no deja de tener importancia ya que le facilita el cliente la reanudación del tratamiento en el caso de que descubra que probar por su cuenta no funciona. Esta continuidad en el tratamiento fortalece la capacidad de maniobra del terapeuta, dado que el cliente habrá reconocido ante el que había infravalorado la significación del problema que persiste. Por el contrario, si el terapeuta disuade al cliente suspender la terapia, ésta continuará sobre la base implícita de que el paciente acude a requerimiento del terapeuta y no porque lo necesite de veras. Si el terapeuta cree que el problema se halla insuficientemente solucionado y que el tiempo y los acontecimientos se lo ha demostrado el cliente puede acceder al deseo de terminar de que éste exprese, pero redefiniéndolo como una suspensión temporal: "de hecho, estoy de acuerdo en que este sería un momento adecuado para abandonar el tratamiento, o por lo menos para tomar unas saludables vacaciones."
(…)
Fish, R. et al. (1984). La táctica del cambio. Como abreviar la terapia. Barcelona:Herder

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